6 Vad ska man ge - kristalloider eller kolloider

Untitled Document

6 Vad ska man ge - kristalloider eller kolloider?

Tanken bakom de flesta kolloidlösningar är att de volymsmässigt ska kunna ersätta blod "ml för ml" (isovolemiskt). S.k. plasmaexpandrar har en högre kolloidkoncentration är plasma (hyperonkotiska) och ska dessutom ha förmågan att initialt ge en större blodvolymsvolymsökning än mängden tillförd vätska. Kolloider anses därför av många vara att föredra framför kristalloider, särskilt när plasmavolymen behöver ökas och man samtidigt är angelägen att hålla nere mängden tillförd vätska. Man ska dock vara medveten om att även kolloiderna med tiden lämnar kärlbanan och efter ett dygn är volymseffekten av t.ex. albumin inte större än om man givit samma mängd Ringeracetat [*]. Som framgår av översikten nedan är kolloidernas förmåga att bibehålla en ökning av blodvolymen mycket varierande.

Kristalloid-kolloid-kontroversen

Kristalloid-kolloiddebatten har nu pågått i över ett halvsekel och sista ordet verkar långt ifrån sagt. Kristalloidskolan har sitt starkaste fäste i USA medan kolloidanvändningen varit mycket utbredd i Europa. Hypertona saltlösningar, som ofta förses med en kolloidtillsats, troddes kunna överbrygga åsiktsblocken men utgör en marginell företeelse p.g.a. motsägelsefulla erfarenheter och eftersom användningsområdet varit inriktat på prehospital vård.

Kristalloidskolan utgick från Tom Shire's arbeten på 1960-talet och betonade vikten av att rehydrera det interstitiella rummet [*]Shires T, Williams J,Brown F. Acute changes in extracellular fluids associated with major surgical procedures; AnnSurg 1961;154:803-10. Det sades bli dehydrerat under chock dels pga absorption av vätska till kärlbanan, dels pga läckage av natrium och vatten in till cellerna. Påfyllningen av interstitiet ansågs väsentlig för att normalisera utbytet mellan kapillärer och celler, samt för att de senare skall återfå normal membranpotential och metabolism. Eftersom en isoton saltlösning snabbt fördelar sig i plasma och det interstitiella rummet bör vätsketillförseln vara snabb och generös (cirka ett par liter) för att kunna korrigera hypovolemsk chock inom rimlig tid. Metoden fick ett starkt genomslag under Vietnamkriget, där ringerlaktat användes framgångsrikt.

Den renlärige kristalloidanhängaren på 1900-talet styrde behandlingen efter kliniska parametrar som puls, blodtryck och urinproduktion (minst 30-50 ml/h för vuxen). Mätning av centralt ventryck sades vara mindre väsentligt och diuretika var i princip bannlysta eftersom den spontana urinproduktionen var så viktig för bedömningen av vätskebehovet. Kolloidala plasmasubstitut ansågs mer skadliga än nyttiga.

Tidigare hade man som tumregel att kristalloider skall ges i 3-4 gånger så stor volym som man avser att ersätta. Vid behandling av septiska komplikationer med multiorgansvikt och större brännskador har det förekommit att kroppsvikten ökat med 30 - 50% med denna behandlingsstrategi. I en fallbeskrivning som illustrerar metodens yttersta konsekvenser gavs under loppet av fyra dygn 59 liter kristalloida lösningar till en 80-åring med colonperforation. Han ökade därmed 34 kg i kroppsvikt men överlevde märkligt nog [*]Lucas CE, Ledgerwood AM. The fluid problem in the critically ill; Surg Clin North Amer 1983 (April);63: 450-51 .

De generella ödem som ofta uppstår sades vara harmlösa och lättmobiliserade. Det förnekades att förekomsten av lungödem är ökad. Kristalloidanhängarna brukar tvärtom hävda att risken för lungödem är större om man följer kolloidskolans principer. Detta av två skäl - för det första för att man lätt överbehandlar innan man hunnit etablera mätning av centrala tryck. För det andra därför att kapillärerna pga det posttraumatiska svaret får ökad permeabilitet och läcker kolloider, vilka till skillnad från elektrolyterna är svårmobiliserade och binder vätska i det interstitiella rummet. Kristalloidskolan menar också att man i stort sett kan undvika akut tubulär nekros (s k chocknjure) genom frikostig ringerterapi. Risken sades vara betydligt större med kolloidskolans mer vätskesnåla hållning.

Kolloidskolan hävdar att det viktigaste är att normalisera den cirkulerande blodvolymen. För snabbast möjliga återställande av cirkulationen rekommenderas tillförsel av kolloidhaltiga lösningar som dextran, stärkelse, albumin, plasma eller gelatin. Detta ger också möjlighet till ett snabbt återupprättande av mikrocirkulationen, i synnerhet som flera av dessa lösningar har goda reologiska egenskaper [*]d.v.s förbättrar flödet i de minsta kärlen. Bruket av iso- eller hyperonkotiska lösningar innebär också att en betydligt mindre mängd vätska behöver tillföras, vilket anses gynnsamt med tanke på den ödemtendens som senare ofta följer i chockens eller traumats spår. Denna skola har varit förhärskande i Europa (även om den också haft några kända förespråkare i USA) och beskrivs därför inte närmare i denna framställning.

Litteraturen på området är omfattande, svåröverskådlig och präglas ofta av författarens egen övertygelse. Olika metaanalyser, med den teknik som tillämpas inom evidensbaserad medicin, har har givit motstridiga resultat och det kan inte anses bevisat att någon av skolorna är bättre på att rädda liv.

Vilken sorts vätska ska man ge - kristalloider eller kolloider?

Ersättning av blodförluster  Initalt ersätts blodförluster med kristalloida lösningar. Både vid olycksfall när man följer ATLS-konceptet, och vid blödning i samband med operation är det rimligt att ersätta med upp till två liter elektrolytlösning. Vid större blodförluster har vi i Norden haft en stark tradition att gå över till syntetiska kolloider för att slippa ge så stora volymer vätska. Sedan 2012 har det skett en dramatisk minskning av försäljningen av syntetiska kolloider. Under 2018 har det lett fram till att de flesta av dem avregistrerats. Man har bedömt att risken för biverkningar av kolloiderna inte uppvägs av fördelarna med en snabbare och på kort sikt bättre volymseffekt.Parallellt med denna förändring har användningen av buffrade kristalloida lösningar och albumin ökat. Vid massiv blödning används plasma och trombocyter tidigt för att undvika utspädning av koagulationsfaktorer. Se under fliken Blod: Kapitel 10 "Blodersättning i praktiken”.

Vätsketerapi vid större kirurgiska ingrepp. Se avsnittet om målstyrd vätskebehandling i kapitel 7.

Volymersättning inom intensivvården.  I Cochrane Library’s senast (augusti 2018) publicerade jämförelse mellan olika kolloider å ena sidan och kristalloider å den andra inom intensivvård, framkom inga skillnader i mortalitet. Däremot har flera välrenommerade undersökningar visat ökad incidens av akuta njurskador när kolloider (i dessa fall HES) använts till intensivvårdspatienter, huvudsakligen sådana med sepsis. Bl.a. var det detta som föranledde att HES år 2013 bannlystes inom intensivvården.Numera rekommenderas även i de skandinaviska riktlinjerna kristalloider före kolloider för behandling av hypovolemi hos kritiskt sjuka patienter med cirkulationssvikt [*]Perner A, Junttila E, Haney M, Hreinsson K, Kvåle R, Vandvik PO, Møller MH. Scandinavian clinical practice guideline on choice of fluid in resuscitation of critically ill patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:274 - 85. Evidensunderlaget är dock bristfälligt vad gäller långtidsuppföljningar och för vissa patientgrupper [*]Wernerman J, Sigurdsson GH. Fluid management in the critically ill: science or invention? Acta Anaesth Scand 2016;60:142 - 143.

Tabellen visar några vanliga argument för och emot:

KRISTALLOIDER KOLLOIDER
+
-

+ Billiga

- Betydligt dyrare (Se not 1)
+ Lätta att få tag på - Svårare att framställa/lagerhålla
+ Ger lättmobiliserade ödem - Gör ödem mer svårmobiliserade?
+ Inga överkänslighetsreaktioner - Överkänslighet/allergier mer eller mindre vanliga
+ Färre biverkningar - Flera biverkningar (t ex påverkan på koagulation/fibrinolys)
+ Mindre risk för njurkomplikationer - Viss risk för njurkomplikationer
+ Förlåtande vid överdosering - Överdosering ger hjärtsvikt
-
+
- Läcker snabbt ur kärlbanan  + Stannar längre intravaskulärt (se not 2)
- Större volymer fordras för effekt + Mindre volymer fordras
- Ger större ödembildning + Ger mindre risk för ödem
- Kortvarig effekt + Långvarigare effekt
- Ökar trombosbenägenheten (se not 3) + Trombosprofylaktiskt (gäller dextran)
  + Förbättrar mikrocirkulation

Noter till tabellen:

1/ Priset för kolloider är cirka 7 till 80 gånger högre per liter jämfört med kristalloider. Modifierat gelatin är billigast och albumin dyrast

2/ Att kristalloidlösningar har större tendens att läcka ut ur kärlbanan än kolloidlösningar beror på skillnader i molekylstorleken. Läs mer om detta i Kapitel 3: Vad är bra att veta för att förstå vätskebehandling.

3/ Infusion av större mängder elektrolytlösningar, t.ex vid större blodförluster, ger signifikant hyperkoagulation vilket kan öka risken för djup ventrombos [*]Ng KF, Lam CC, Chan LC. In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation: A randomized controlled trial; Br J Anaesth 2002;88:475-80 [*]Ruttman TG. Haemodilution enhances coagulation; Br J Anaesth 2002;88:470-2 [*]Holte K,Kristensen BB, Valentiner L, Foss NB, Husted H, Hehlet H. Liberal versus restrictive fluid management in knee arthoplasty: A randomized, double-blind study; Anesth Analg 2007;105:465-74. Orsaken är inte klarlagd.

Debatten om kristalloider och kolloider har pågått i över ett halvt sekel. Litteraturen på området är omfattande, svåröverskådlig och präglas ofta av författarens egen övertygelse. Varken metaanalyser med den teknik som tillämpas inom evidensbaserad medicin, eller randomiserade studier, har kunnat bilägga kolloid/kristalloid-kontroversen. Resultaten har ofta varit motstridiga eller också har man inte funnit några skillnader mellan strategierna. På senare tid har man alltmer ifrågasatt om risken för biverkningar av kolloiderna uppvägs av fördelarna med en snabbare och på kort sikt bättre volymseffekt. Därtill kommer att kostnaden för kolloidlösningar, både räknat per liter och uppnådd effekt, är högre än för kristalloider. Detta har lett till en dramatisk minskning av försäljningen av syntetiska kolloider sedan 2012 [*][Kongsgaard et al 2018] och slutligen till de avregistreringar (HES och dextran) som skett under 2018. Under samma tidsperiod har däremot försäljningen av albumin ökat i alla nordiska länder.

 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 58
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se