6 Oxygeneringsmått

Untitled Document

Varför behövs ett mått på lungornas syresättande förmåga?

Räcker det inte med att bara titta på pulsoximetern eller blodgassvaret? - Det räcker för att se om artärblodet är tillräckligt väl syrsatt nu för stunden, men när FIO2 ändrats mellan mätningarna är det ofta omöjligt att dra några slutsatser om lungorna blivit bättre eller sämre bara genom att titta på SpO2 eller PaO2. Det vore också önskvärt att ha ett mått på graden av lungfunktionsrubbning som så lite som möjligt påverkas av inandad syrgashalt och som kan användas för att definiera olika tillstånd som t ex ARDS.

Exempel

En 60-årig man ska genomgå en elektiv bukoperation. Han uppger sig vara väsentligen frisk bortsett från bukåkomman. SpO2 är preoperativt 97% vid luftandning. Efter en 3 timmar lång operation noteras vid väckningen SpO2 88% utan O2-tillägg. Man börjar då ge 3 liter syrgas per minut nasalt. Fem minuter senare visar pulsoximetern SpO2 91%. Syresättningen är alltså klart förbättrad men ändå inte tillfredsställande.

Man vill nu ha svar på följande frågor: Har lungornas syresättande förmåga förbättrats, eller har SpO2 bara passivt följt med upp när man gav extra syrgas? Borde man kanske ha förväntat sig en större förbättring i SpO2? Har lungfunktionen i själva verket försämrats, eller är den kanske oförändrad. Vad kan egentligen ligga bakom patientens dåliga syresättning? Bör ytterligare åtgärder vidtas?

För att kunna svara på frågorna måste man ha ett mått på lungornas syresättande förmåga. Svaren återfinns längre ned under rubriken "Praktiska exempel på analys av syresättning".

Hur kan man mäta lungornas syresättande förmåga?

Det har genom åren gjorts många försök att hitta ett mått på lungornas syresättande förmåga, ett s.k. oxygeneringsindex, som också gör det möjligt att jämföra resultat uppmätta vid olika FIO2.

Vilket av dem som är att föredra beror på hur stora ansträngningar man är beredd att göra vid mätningen. Gemensamt för alla mått är att man måste känna till vilken inandad syrgashalt (FIO2) som patienten haft under de senaste fem till tio minuterna före artärprov resp. avläsning av pulsoximeter. SpO2 måste också ha stabiliserats efter den senaste ändringen. Man har tidigare ansett att det bästa måttet är det som är "stabilt" vid ändringar i FIO2, dvs det ska ha samma värde oavsett vilken syrgashalt patienten inandas. Detta är dock i regel omöjligt eftersom lungornas syresättande förmåga kan påverkas avsevärt av en ändring i FIO2. Läs mer under rubrik: "Hur inverkar inandad syrgashalt på lungornas syresättande förmåga?".

Den ojämförligt bästa metoden att kartlägga syresättningen i lungorna är den s.k. multipel-intertgasmetoden enligt West-Wagner. Den är för komplicerad för att användas rutinmässigt i kliniska sammanhang men är ett utmärkt forskningsinstrument. Relativt lättfattliga beskrivningar av metodiken och viktiga, basala resultat finns i en artikel av en av upphovsmännen[*]West JB. Pulmonary gas exchange in the critically ill patient. Crit Care Med 1974;2:171-180.

För klinisk bruk krävs enklare metoder och flera har tagits fram. De som valts ut för beräkningar på webbplatsen iAnestesi är PaO2/FIO2-kvoten och virtuell shunt. De beskrivs här nedan medan själva uträkningarna görs under fliken "Beräkningar". Fler metoder finns beskrivna och utvärderade av textförfattaren[*]Zetterström H. Assessment of the efficiency of pulmonary oxygenation. The choice of oxygenation index. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:579-84.

1. PaO2/FIO2

Vid beräkningen av kvoten ska FIO2 anges som fraktion, dvs som ett tal mellan 0 och 1 (och inte som procent).
Normalvärdet varierar liksom PaO2 med åldern, kroppsläget och FIO2, se figur 1.

Figur 1. Referensområde för PaO2/FIO2-kvot vid luftandning. Värden polade från 12 studier[*]Marshall BE, Whyche MQ. Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology 1972;37:178.

Normalvärden PF-kvot

Fördelar: Kvoten kan lätt räknas ut med en enkel miniräknare. Metoden är vida spridd och har ofta förekommit i forskningsrapporter. Den har sedan 1994 också varit ett av kriterierna för att definiera graden av nedsatt syresättning[*]Acute respiratory distress syndrome. JAMA 2012; 307: 2526 - 2533:

Om PaO2/FIO2 är:
28-40 kPa = Mild ARDS
13-27 kPa = Moderat ARDS
<13 = Svår ARDS

Nackdelar: Beräkningen förutsätter en invasiv mätning (arteriell blodgasanalys). Oavsett vilken typ av rubbad lungfunktion som orsakar bristande syresättning så får PaO2/FIO2-kvoten ett annat värde när FIO2 ändras. Kvoten kan därför vara vilseledande[*]Zetterström H. Assessment of the efficiency of pulmonary oxygenation. The choice of oxygenation index. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:579-84 och det går knappast att dra några slutsatser om orsaken till lungfunktionsrubbningen även efter upprepade mätningar. Se även "Praktiska exempel på analys av syresättning" i kapitel 7.

2. Venös tillblandning eller Virtuell shunt (venous admixture, Qva/Qt)

Virtuell (= skenbar) shunt är som namnet antyder ett fiktivt mått. Det beskriver lungfunktionen som om en viss procent av hjärtminutvolymen passerar förbi lungorna (shuntas) utan att delta alls i gasutbytet, medan resten passerar genom lungvävnad med helt perfekt syresättning. I verkligheten bidrar också en shuntlik effekt som uppkommer när blod passerar lungorna utan att bli till fullo syresatt. Detta bidrag kan bli mycket stort när förhållandet mellan ventilation och perfusion rubbas. Tack vare att den virtuella shunten sammanfattar detta komplicerade samspel ger måttet en intuitiv och lättfattlig bild av graden av nedsatt syresättning (vilket inte kan sägas om PaO2/FIO2-kvoten). För en utförligare beskrivning av vilka komponenter som ingår i den virtuella shunten, se "Vad menas med Shunt och Venös tillblandning?" i kapitel 4.

Normalvärdet varierar med åldern, se figur 2. Hos yngre personer dominerar sann shunt som uppkommer när venöst blod från bronker och hjärtmuskel tömmer sig i det syresatta blodet i vänster hjärthalva. Hos äldre personer tillkommer den shuntlika effekten som uppstår när avstängning av små luftvägar sker under varje utandning, vanligen i de nedre delarna av lungorna (Closing Capacity överstiger den funktionella residualkapaciteten, FRC). Detta fenomen börjar uppträda vid i genomsnitt 44 års ålder i liggande och 66 års ålder i upprätt läge[*]Nunn JF. Nunn's applied respiratory physiology. 4th edition. Butterworth-Heinemann Ltd, 1993.

Figur 2. Referensområde för virtuell shunt vid luftandning. Värden beräknade utifrån PaO2 i 12 polade studier[*]Marshall BE, Whyche MQ. Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology 1972;37:178.

NormalVirtuellShunt

Fördelar: Måttet kan användas med olika ambitionsnivå. Enklast kan en uppskattning göras utifrån enbart pulsoximeterns SpO2-värde eller ett artärprov. Ett exakt värde fås om man samtidigt gör blodgasanalys på arteriellt och blandat venöst blod. Det senare ska egentligen dras från en lungartärkateter ("PA-kateter") men många anser att ett användbart närmevärde fås genom att ta blodgasen från en CVK.

Om orsaken till dålig syresättning endast är sann shunt (t ex atelektas) så är den virtuella shunten oberoende av ändringar i FIO2 (så vida inte nya atelektaser bildas pga höga FIO2). Om däremot patientens hypoxi beror på ojämna ventilation-perfusionsförhållanden eller diffusionshinder så minskar den virtuella shunten när FIO2 ökar inom intervallet 21 till cirka 40%, och vice versa. Det betyder inte att det är något fel på måttet som sådant – det är faktiskt så att lungornas effektivitet som syresättare blir bättre när man ökar inandad syrgashalt till en person med ojämna ventilation-perfusionsförhållanden (s.k. V/Q-rubbning). Detta förhållande kan utnyttjas för att få en grov uppfattning om orsaken till lungfunktionsrubbningen, helt enkelt genom att mäta SpO2 vid olika FIO2. Om den virtuella shunten ändras avsevärt är det sannolikt fråga om en V/Q-rubbning. Om den ligger nästan fast har patienten troligen en sann shunt. Läs mer under rubrik: "Praktiska exempel på analys av syresättning?" i kapitel 7.

Nackdelar: Uträkningen är för krånglig att göra på en miniräknare men finns inbyggd i mjukvaran i vissa i blodgasapparater. Beräkningarna görs annars enkelt med hjälp av iAnestesi.se. Nomogram eller specialräknesticka kan också användas. Om beräkningarna enbart görs utifrån SpO2 eller bara från arteriell och ej venös blodgasanalys, utgår beräkningsprogrammet från fasta normalvärden på övriga variabler som påverkar shunten. Läs mer under fliken: Beräkningar > "Vilka formler ligger bakom beräkningarna?"

3. Uppdelning i sann shunt och VA/Q-rubbning

Genom att göra upprepade mätningar av SpO2 vid varierande FIO2 kan man uppskatta hur mycket av den venösa tillblandningen som beror på sann shunt respektive ventilation-perfusionsrubbning. En metod för att göra detta har nyligen publicerats[*]Rowe L, Jones JG, Quine D, Bhushan SS, Stenson BJ. A simplified method for deriving shunt and reduced VA/Q in infants.
Arch Dis Child Tetal Neonatal Ed. 2010;95:F47-F52
och introducerats på Internet. De bakomliggande uträkningarna är mycket omfattande men Internetlänken erbjuder en grafisk lösning av problemet[*]http://www.noranaes.org/shuntcurves.

Fördelar: Undersökningen kan göras non-invasivt och ger sannolikt mer information om vad som pågår i lungorna än ovanstående två metoder.

Nackdelar: Undersökningen tar minst 30 minuter eftersom man måste vänta på att SpO2 stabiliseras efter varje ändring i FIO2. Metoden har utformats för neonatalvård och det är inte känt hur väl den stämmer på vuxna. Förmodligen är algoritmerna delvis baserade på dissociationskurvan för fetalt hemoglobin. Metoden bygger på ett flertal antaganden om hjärtminutvolym, syreförbrukning, PaCO2, kroppstemperatur o.s.v. och ger inte exakta värden.

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 12
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se